Česká chirurgická společnost

Chirurgie a léčba zhoubných nádorů

Chirurgické metody v léčbě zhoubných nádorů mají dlouhou tradici a jsou zmiňovány již v egyptských papyrosech z r. 1700 př. n. l. Základy radiační onkologie se datují od roku 1896, kdy Roentgen objevil „X“ paprsky, a éra chemoterapie a hormonální terapie započala až objevy počátkem čtyřicátých let minulého století. Zatímco chirurgové považovali, díky této historii, operace pro nádory za běžnou samozřejmou součást rozsáhlejšího spektra své činnosti, medikamentózní a radiační léčba se již v průběhu minulého století vyčlenily jako samostatné obory s vlastním postgraduálním vzděláním. Medikamentózní léčba nádorů jako samostatná specializace si u nás přivlastnila název klinická onkologie. Všude ve světě je tato část onkologie z důvodů svého odborného zaměření označována jako interní či medikamentózní onkologie (medical onkology). Zvláštní specializací se stala i onkologie radiační.

Zejména po roce 1989, od něhož se k nám bez omezení dostávaly moderní protinádorové léky a ve velkém rozsahu byla nakoupena moderní ozařovací technika, začala se klinická onkologie s podporou farmakologických firem stále více prezentovat jako rozhodující a hlavní obor pečující o nádorová onemocnění, aniž by byla reflektována skutečnost, kde se těžiště onkologické péče nachází. V období let 2013-2017 bylo ročně v průměru nově diagnostikováno 82 072 nemocných se solidními zhoubnými nádory (dg C00 až C72). Z toho bylo operováno 73,4%, nemocných. Operace byla jedinou léčebnou metodou u 54,9%, v kombinaci s jinou léčenou modalitou byla u 18,5%, jen nechirurgická léčba byla u 12,7% a bez protinádorové léčby bylo 13,9% pacientů.

Počátky profilace onkochirurgie v ČR

Na počátku tohoto tisíciletí se chirurgie nechala zatlačit do postavení servisního, ne-li řemeslného oboru, který by měl technicky dokonale provádět svěřené úkoly. Specialisty z nechirurgického oboru bylo často navrhováno, jaký typ a rozsah operace je indikován, jako by indikace k operaci nebyla zcela výsadním právem a zodpovědností operatéra. Mediální prezentace onkochirurgie nejen u laické veřejnosti, ale i v odborných medicínských kruzích byla a dosud je zcela nedostatečná a často až zavádějící.

Vina na této situaci je však i na straně chirurgů, často v jejich nezájmu garantovat nemocnému něco více než jen operaci. Chirurg se nemůže omezit jen na činnost na operačním sále, byť by byla sebenáročnější, ale musí být široce vzdělán a angažován v rozsahu své specializace.

Skutečnost, že postavení chirurgických oborů v ČR v rámci onkologie u nás neodpovídá proporcím terapeutického zastoupení chirurgické péče o onkologicky nemocné, si uvědomovalo na počátku tohoto tisíciletí stále více chirurgů. Diskutovalo se o možnostech, jak tuto situaci změnit. Cestou k nápravě bylo založení Sekce onkochirurgie při České onkologické společnosti ČLS JEP (ČOS), která na počátku tohoto tisíciletí, a je tomu tak dodnes, sdružovala a reprezentovala takřka výhradně interní – medikamentózní onkologii. Jediný chirurg, který byl v té době členem výboru ČOS, byl prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., chirurg a onkolog, dlouholetý pracovník Masarykova onkologického ústavu v Brně. Především z jeho impulzu, jako cesta k rehabilitaci postavení chirurgie v onkologii, bylo navrženo založení sekce onkochirurgie při ČOS. Svou činnost sekce zahájila 27. 3. 2002 a řídil ji výbor, v jehož čele stáli: předseda: prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc. (Olomouc), místopředseda: prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. (Brno) a jednatel: prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. (Praha). Od roku 2008 pak sekci vedl prof. MUDr. Žaloudík, CSc.. K činnosti sekce se přihlásilo a registrovalo 70 členů České chirurgické společnosti ČLS JEP (ČCHS). Od počátku své činnosti sekce úzce spolupracovala s výborem ČCHS a díky prof. MUDr. M. Ryskovi, CSc., tehdejšímu předsedovi společnosti, se začalo problematice onkochirurgie věnovat více pozornosti i na půdě výboru společnosti. Úzká spolupráce byla i se sekcí Miniinvazivní chirurgie a  s mamární sekcí, vedenou doc. MUDr. Jiřím Gaťkem, Ph.D., která byla založena při ČCHS v roce 2008. Hlavním cílem sekce bylo uplatňování moderních poznatků v léčbě karcinomu prsu v každodenní praxi a řada členů sekce si zvyšovala kvalifikaci složením atestace z onkochirugie v mamárním modulu. Hlavní cíle, které si sekce onkochirurgie stanovila, bylo:

• působit na pomezí onkologie a chirurgie a přispívat tak k součinnosti a komunikaci mezi oběma obory;
• dosáhnout uznání onkochirurgie jako profilace erudovaného chirurga v rámci své specializace v ČOS a ČCHS formálně uznaného či neformálně fungujícího v postavení ordináře pro onkochirurgii;
• posílit roli chirurga v multidisciplinární spolupráci s přínosem pro všechny zúčastněné obory a zejména pro chirurgicky léčené nemocné.

Léta 2002-2006 byla obdobím, kdy chirurgové vůbec poprvé deklarovali zájem akcentovat v rámci svého oboru problematiku onkochirurgie a zapojit se tak daleko významněji než dosud nejen do odborné, ale i do organizační struktury onkologické péče v ČR.

ČOS formulovala v roce 2006 významný dokument – Národní onkologický program a bylo iniciováno vytvoření sítě onkocenter v ČR v souladu s koncepcí hodnocení kvality, která vychází z předpokladu, že se zvyšujícím se počtem výkonů (operací) stoupá i kvalita výsledků. Bylo ustaveno 18 Komplexních onkologických center ČR, které byly později redukovány na 13 Center vysoce specializované onkologické péče pro dospělé. Přes snahu členů naší sekce o větší uplatnění onkochirurgického programu na půdě ČOS neměli chirurgové možnost se na koncipování statutu center podílet. Toto nové uspořádání řešilo jen specializovanou onkologickou péči v oblasti radioterapie a podávání speciální  farmakoterapie. Postavení onkochirurgie, které by reflektovalo reálný přínos chirurgie v komplexní onkologické péči, se tak nijak neměnilo.

Vzdělávací program onkochirurgie

Základním předpokladem dalšího pokroku ve snahách o emancipaci chirurgů v onkologii bylo dosažení možnosti oficiálního postgraduálního vzdělávání v onkochirurgii. V rámci výboru ČCHS se o tom vedla rozsáhlá diskuze. Bylo třeba překonat lety zakořeněný názor, že operace nádorů jsou samozřejmou součástí chirurgie a není třeba vytvářet další specializaci a tím přispět k dalšímu štěpení tzv. všeobecné chirurgie. Nakonec se však přece jen podařilo překonat dosud panující pohled na úlohu chirurga v oblasti nádorových onemocnění, kdy byl vnímán jako chirurg odstraňující nádor, zatímco chirurgický onkolog (onkochirurg) je onkologem, jenž využívá v léčbě chirurgické metody. Je zjevné, že chirurg musí mít speciální znalosti, které nelze získat pouhým výcvikem ve všeobecné chirurgii. Musí mít daleko hlubší znalosti o vývoji a průběhu zhoubných onemocnění, o možnostech multidisciplinární péče a o mezioborové spolupráci, která je dnes naprosto nepostradatelná a pro zlepšení péče o onkologicky nemocné zcela zásadní. Musí si osvojit některé speciální a technicky náročné chirurgické výkony, které nelze zvládnout v rámci erudice všeobecného chirurga. Podle vzoru zahraničních specializací byl vypracován Vzdělávací program chirurgické onkologie (onkochirurgie), který byl pak po dlouhých diskuzích schválen výborem ČCHS a koncem roku 2008 předán na MZ ČR a po schválení akreditační komise vešel v platnost vydáním ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR, ročník 2011, částka 6, vydaného 29. 6. 2011. Postgraduální vzdělání chirurgů v onkochirurgii začalo probíhat na pracovištích akreditovaných pro onkochirurgii a organizačně jej od té doby zajišťuje subkatedra onkochirurgie IPVZ Praha: www.ipvz.cz Ta byla ustavena od roku 2011 jako dislokované pracoviště na II. chirurgické klinice FN v Olomouci a jejím vedením byl pověřen prof. MUDr. M. Duda, DrSc.

Vzdělávací program v oboru chirurgické onkologie (onkochirurgie) byl koncipován jako tříletá nástavbová specializace všeobecné chirurgie, jejímž cílem je získat vysokou kvalifikaci pro léčbu solidních nádorů. Po změnách v doškolování lékařů od roku 2019 byla délka školení snížena na 2 roky. Příprava je zaměřena na získání teoretických a klinických poznatků o nádorových onemocněních. Praktické zkušenosti se dělí do následujících modulů: 1. Melanomy a sarkomy, 2. Gastrointestinální chirurgie, 3. Endokrinní chirurgie, 4. Chirurgie prsu a 5. Hrudní chirurgie. Školenec musí získat praktické zkušenosti nejméně z jednoho modulu.

Onkochirurg (Surgical Oncologist) je v našich podmínkách definován jako zkušený všeobecný chirurg, který má kvalifikaci a zkušenosti v dalších onkologických disciplínách, a jeho podstatnou či hlavní pracovní náplní je práce v onkologii. Má vůdčí postavení v koordinaci práce všeobecných chirurgů a dalších specialistů v péči o onkologické nemocné za přísného respektování zásad kolegiální interdisciplinární spolupráce.

Od roku 2011 do roku 2020 složilo onkochirurgickou atestaci 116 lékařů a do přípravy je zařazeno dalších více než 100 lékařů. Akreditaci pro onkochirurgii ke konci roku 2019 získalo 34 chirurgických pracovišť. K přípravě k atestaci je k dispozici dostatek odborné literatury. Mimo překlad rozsáhlé německé monografie „Chirurgická onkologie“ vydané nakladatelstvím Grada Publishing, a.s. v roce 2005 vydalo stejné nakladatelství v roce 2014 kolektivní obsáhlou českou monografii „Chirurgická onkologie“. Pro přípravu k atestaci vydal IPVZ (Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví) Praha v roce 2013 učební texty. Členové sekce onkochirurgie se významně podíleli na vydání první internetové publikace Společnosti pro gastrointestinální onkologii „Onkologie horní části trávicího traktu“, dostupné od konce roku 2018 na  www.sgo-cls.cz

Multidisciplinární indikační seminář

Dalším významným počinem bylo od roku 2012 prosazení kódu 51881 pro multidisciplinární indikační seminář (komisi), který umožňuje chirurgům oficiálně se zúčastnit rozhodovacích procesů o léčbě nemocných s nádory. Byl zamýšlen jako kód signální, bez kterého plátci zdravotní péče další léčebné úhrady u pacienta realizovat nebudou. Úmysl byl takový, aby každý onkologický pacient byl na multidisciplinární komisi prezentován. Že se tak dosud nestalo, dnes pociťují jako chybu nejen onkochirurgové, ale i ostatní klinické obory podílející se na léčbě pacienta se solidním zhoubným nádorem. Nicméně na většině pracovišť, kde se operují nádory, v posledních letech již multioborové komise fungují a je tedy jen na chirurzích kvalifikovaných v onkochirurgii, aby uplatňovali větší vliv na rozhodování o diagnostice a léčbě onkologických pacientů.

Onkochirurgie jako jeden z nosných programů chirurgie

Původní představy o působení sekce onkochirurgie v rámci ČOS a snaha, aby tato společnost zastřešovala zájmy různých odborností působících v péči o nemocné s nádory, se nenaplnila. ČOS v současné době sdružuje v naprosté většině specialisty na interní medikamentózní léčbu nádorů, kteří se označují jako kliničtí onkologové, a fungování Sekce onkochirurgie pod touto společností nebylo přínosem pro zastupování zájmů chirurgů.  Daleko logičtější se jevilo rozvíjet onkochirurgickou problematiku v rámci ČCHS. Proto byla činnost sekce pod ČOS ukončena a na valné hromadě ČCHS dne 14. 9. 2016 v Praze bylo schváleno ustavení nové sekce onkochirurgie při ČCHS. Sekce si klade za úkol nadále rozvíjet svoji dosavadní činnost s cílem dále se podílet na rozvoji tohoto nosného programu chirurgie, pokračovat ve vzdělávání chirurgů v této problematice a dále zlepšovat postavení chirurgů po stránce odborné i organizační v péči o onkologicky nemocné. Analogicky se onkologicky profilovaní operatéři v posledních letech sdružují a atestují i ve společnosti urologické a gynekologické.

Do výboru této nové sekce při ČOS  byli  zvoleni: (bez titulů): Drápela J. (Havlíčkův Brod), Duda M. (Olomouc), Gatěk J. (Zlín),  Ihnát P. (Ostrava),  Jech Z. (Praha), Klos D. (Olomouc),  Oliverius M. (Praha), Procházka V. (Brno), Ryska M. (Praha), Šefr R. (Brno), Šubrt Z. (Hradec Králové), Žaloudík J. (Brno). Předsedou sekce byl zvolen prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc. (Olomouc), místopředsedou prof. Miroslav Ryska, CSc. (Praha), vědeckým sekretářem sekce doc. MUDr. Roman Šefr, Ph.D. (Brno). Předsedou revizní komise prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. (Brno), dalšími členy revizní komise jsou prim. MUDr. Jiří Drápela (Havlíčkův Brod) a doc. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D. (Praha). Od konce listopadu 2020 na vlastní žádost z vedení sekce odstoupil prof. MUDr. Miloslav Duda a členové výboru sekce zvolili do funkce předsedy sekce doc. MUDr. JUDr. Dušana Klose, Ph.D., MHA, LL.M., přednostu I. chirurgické kliniky FN a LF UP v Olomouci.

Současný stav a další perspektivy v činnosti Sekce onkochirurgie 

Počet nemocných se zhoubnými solidními nádory trvale narůstá a významný je podíl jak samotné chirurgické léčby, tak i v kombinaci s dalšími léčebnými modalitami. Podle nejnovějších dostupných údajů OECD, což je mezivládní organizace 34 ekonomicky nejvyspělejších států světa, se v ČR pětileté přežívání v rozmezí let 2000-2014 u karcinomu rekta  zlepšilo o 8,5%, u karcinomu kolon o 8,1% a u karcinomu  prsu žen o 5,7%. Přesto však ve srovnání s našimi západními sousedy, Rakouskem a Německem, máme pětileté přežívání u kolorektálního karcinomu horší o 10% a u karcinomu prsu o 5%. I když tyto rozdíly mají nepochybně řadu příčin, jako je životní styl, genetika, výživa a další, je třeba zlepšit i kvalitu onkochirurgické péče.

Přes nepochybné pokroky v péči o onkologicky nemocné v posledních desetiletích je stále prostor pro zlepšení a naše sekce by měla stát v čele  tohoto úsilí. Další rozvoj onkochirurgie v ČR by měl být zaměřen především na tři základní oblasti:

• 1. Pokračovat v dobře od roku 2011 započatém vzdělávání chirurgů v onkochirurgii  formou nástavbové specializace v onkochirugii, kterou by měli složit všichni  chirurgové střední a mladší generace, kteří se této problematice chtějí v budoucnu věnovat.
• 2. Rozšířit počet pracovišť s akreditací pro onkochirurgii I. typu, tj. těch chirurgických oddělení, na kterých mohou lékaři  absolvovat  vzdělávací program v onkochirurgii a přihlásit se ke složení atestace. Předpoklady pro získání akreditace má jistě celá řada pracovišť, a je v jejich vlastním zájmu, aby o akreditaci požádaly MZ ČR.
• 3. Nejdůležitějším a nejobtížnějším úkolem je pak vypracování „Koncepce onkochirurgické péče v ČR“. Diskuse o stanovení podmínek pro provádění onkochirurgických operací byla na půdě ČCHS započata již před mnoha lety. Základními podmínkami není jen počet prováděných výkonů, ale především splnění podmínek pro multidisciplinární spolupráci, výsledky práce ověřené auditem a návaznost na další nutné změny v organizaci našeho zdravotnictví, jako je především zajištění nepřetržité akutní chirurgické péče a další změny ve vzdělávání chirurgů. Úkolem sekce onkochirurgie a nového výboru ČCHS by mělo být znovu tuto diskuzi otevřít a připravit Koncepci onkochirurgické péče v ČR, která by shrnovala odborné i organizační zásady s doporučeními, jak je postupně naplňovat. Vaše podněty k činnosti sekce, případné dotazy a přihlášky za členy sekce směřujte k rukám předsedy sekce  onkochirurgie.